Formulir Kegiatan Ekstrakurikuler di 23.00

BIODATA ANGGOTA
SANGGAR TEATER PUTIH
SMK N 1 SEKAYU

I Nama 1 Nama lengkap :

2 Nama panggilan :

II Jenis kelamin 3 □ pria
4. □ wanita
III Tempat dan tanggal lahir 5 Tempat lahir :

6 Tanggal lahir :

7 Bulan lahir :

8 Tahun lahir :

IV



Alamat lengkap 9 Tempat tinggal :



Kode pos :

10 Telepon rumah /
Hp :

V Orang tua / wali 11 Nama orang
Tua / wali :
12 Nama ayah :

13 Pekerjaan ayah :

14 Anak ke : dari :

VI Sekolah 15 Kelas :

16 Jurusan :

VII Agama 17 Agama :

VIII Lain-lain 18 Tinggi badan: berat badan : kg


Sekayu, …………………….,20
Pendaftar,




…………………………….



BIODATA ANGGOTA
PECINTA ALAM ( PASTU )
SMK N 1 SEKAYU

I Nama 1 Nama lengkap :

2 Nama panggilan :

II Jenis kelamin 3 □ pria
4. □ wanita
III Tempat dan tanggal lahir 5 Tempat lahir :

6 Tanggal lahir :

7 Bulan lahir :

8 Tahun lahir :

IV



Alamat lengkap 9 Tempat tinggal :



Kode pos :

10 Telepon rumah /
Hp :

V Orang tua / wali 11 Nama orang
Tua / wali :
12 Nama ayah :

13 Pekerjaan ayah :

14 Anak ke : dari :

VI Sekolah 15 Kelas :

16 Jurusan :

VII Agama 17 Agama :

VIII Lain-lain 18 Tinggi badan: berat badan : kg


Sekayu, …………………….,20
Pendaftar,